根据美国最新的高血压指南，患者比例增加了14个百分点。根据中国的人口基数，新增患者数量将大约增加一倍（3亿）。“一觉醒来成为高血压患者”会成为现实吗？长期以来，中国的临床指南一直被指责受到国际社会的影响。许多临床医生通常会根据欧洲和美国制定的指南开出高剂量的药物。中国专家的结论是，美国指导方针的前提和结果是正确的，但不适合中国。即将推出的2017版本《中国高血压防治指南》将维持访问指数140/90。醒来后，32岁的张轩（化名）发现自己成了“高血压患者”。这一判断来自于美国最新的高血压指南。当地时间2017年11月13日，美国将此前国际通行的高血压标准140/90毫米汞柱（单位如下）下调至130/80。这也是美国指导意见14年来首次更新这一指标。于是，收缩压长期徘徊在135的张悬成了一名“病人”。手术台上的医生、讲台上的老师、长途客车司机……都有可能从潜在危险人员“转变”为高血压患者。中国高血压领域的专家将大洋彼岸的这一变化形容为“惊天动地的事件”。与此同时，《中国高血压防治指南（2017年修订版）》即将发布，作为行业标杆的美国版指南做出了巨大的改变。是否遵循中国的指导方针是专家们讨论的焦点。关于10毫米汞柱的小争论到底意味着什么？接受南方周末记者采访的多位专家表示，从科学上讲，美国版指南不存在重大漏洞，但不同患者群体需要干预的血压水平不同，无需效仿。此外，在一二线城市，我国临床指南长期被指受跨国药企利益驱动，而基层医疗对指南的利用率较低。这一影响深远的调整，开始让学术界重新审视中国指导方针的问题。13日天还没亮，北京阜外医院心内科教授张玉清就穿着衣服下了床，开始刷新页面。随着鼠标的点击，张雨晴的脸在夜色中不断的明暗切换。4点12分，《美国高血压杂志》（Hypertension）网络版发布了最新的高血压指南。张雨晴数了数，有481页。几天前，他们支付了199美元购买了一个观看账户。当天一大早，张玉清等中国高血压联盟核心专家就用大部分时间阅读指南。“我当时就知道，这是一件惊天动地的大事。”中国高血压指南制定单位、中国高血压联盟理事长陈路远读完指南不禁感叹。几天后，中国媒体的广泛关注证实了他的判断。这个《2017版成人高血压预防、检出、评价和管理指南》（简称ACC/AHA指南，或者新美国指南）是由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）等11个学术团体联合制定的。这是自2003年以来美国官方高血压指南的首次全面更新，最大的不同在于改变了高血压的定义、血压级别分级以及血压治疗目标值。在医学界，指南是疾病预防和治疗的重要依据，而美国一直是全球行业的标杆。中国很多疾病指南都是参考美国修订的。但这一次，行业爆发了。根据新标准，美国高血压患者比例增加了14个百分点。以中国的人口基数计算，新增患者数量将大约增加一倍（3亿），“没有压力，没有压力”可能成为很多人即将面对的事实。一些中国专家认为美国指南的修改过于随意：“他们对高血压管理的态度就像孩子的脸一样，一项研究或一项分析可以改变他们的方向。

“这里指的是业界认为与新指南重大变化直接相关的SPRINT研究。这项研究得出的结论是，即使是相对健康的高血压患者，进一步降低血压也能降低出现并发症的概率。2015年，这项研究被美国政府终止，因为“结果太好了”：降压组和未降压治疗组之间存在巨大差异，伦理困境导致该研究提前结束。指导方针，需要十几年时间，防控一夜之间回到解放前”、“人家有数据，说得通，对世界影响很大，对药企来说是一大利好”、“这进一步说明了中国实践的重要性”……13日上午，中国标准的制定专家们展开了热烈讨论。有人担心，从卫生经济学等方面来看，如果中国也发生变化，将面临巨大的高血压防治压力：2013年，高血压造成的直接经济负担达到2103亿元，占占中国卫生总费用的6.61%。高血压患者的血压管理可以有效减少心血管危险因素的发生。世界卫生组织《全球疾病负担研究报告》显示，高血压已成为影响全球死亡率的重要因素。第二大风险因素。我国的情况更加严峻。根据2017年发布的最新数据，我国高血压患者人数超过2.7亿。就目前的防控效果而言，中国与美国存在巨大差距。——中国高血压控制率仅在12%至17%之间，而美国已达到47%。2017年秋季，原定发布的2017年《中国高血压防治指南》（以下简称“中国新指南”）被推迟到2018年初，多名参与制定的中国指南专家告诉南方周末记者在发布之前存在“等待”美国新指南的因素。既然新指南已经出台，那么中文版是否会跟进呢？16日晚，中国高血压联盟专家专门就此召开视频会议。专家们将讨论的前提定义为只讨论学术而不讨论卫生经济学。“我们要看看这个标准是否可行。”张玉清说。陈绿源认为，中国的指导方针必须坚持自己的原则。在他看来，收缩压在之间的患者，中风、心肌梗塞、冠心病的概率仍然很高。凡是收缩压在140以上的患者90%都是高危人群。假设按照美国标准降低到130/80，并开始治疗130到140之间的患者，那么只有5%的患者可能受益。“也就是说，95个人正在治疗5个受益的患者，这会造成巨大的资源浪费和不必要的社会恐慌。”指南的改变来自于人们对高血压风险认识的变化：高血压的基石“指南是改变生活方式疗法，我们估计实际服药的人数。”美国新指南制定委员会副主席卡里对南方周末记者表示，只会增加1.9%。“具体操作新指南是：当血压达到130/80时，如果同时有靶器官损害史或吸烟、肥胖、高脂血症等，必须开始治疗；如果没有，患者将收到“黄牌警告”并需要改变生活方式。“这缺乏足够的证据，也不符合常识。著名心血管专家、医学教育家胡大一教授反驳说，虽然美国新指南强调应首先改变生活方式而不是使用降压药物，但制定指南的证据是使用的结果药物降血压，而不是生活方式干预的结果：“这个（改变生活方式的）建议是推理，而不是证据。”而且，改变生活方式并不容易，相当一部分人可能无法坚持下去。这样一来，必然会诱导更多的“高血压”患者服用降压药。美国指南提出的生活方式干预早期预防的理念很“漂亮”，但实用性很差。

在陈绿源看来，中国的当务之急是尽快将患者血压控制在140/90以上。“当中国的高血压防治取得长期进步时，我们也有信心能够提出新的诊断标准。”当晚，90分钟会后，中国专家得出结论，美国指导方针的前提和结果是正确的，但不适合中国。即将推出的2017版本《中国高血压防治指南》将维持访问指数140/90。远在大洋彼岸的美国，中国专家们在为新指南的解读争论不休的同时，也感叹一场围绕高血压指南旷日持久的“混战”终于落下帷幕。自1976年以来，高血压预防、诊断、评估和治疗联合委员会(JNC)在美国国立卫生研究院(NIH)及其附属国家心肺血液研究所(NHLBI)的管理下发布了JNC）。高血压指南。该研究由NIH和NHLBI赞助。专家组在1977年至2003年间共发布了7个JNC指南，平均每四年更新一次，为美国高血压的诊断和治疗提供了长期依据。然而，自2003年JNC7发布以来，整整十年过去了，JNC8至今仍未公布。这引起了医学界的不满。詹姆斯·费利塞塔是美国亚利桑那州的一名医生。在他看来，过去十年来，JNC8专家组唯一的意见就是“再等一会儿，晚点”。然而，医生们并没有等待更新指南，而是等待了运行了三十年的美国医疗指南“官方资助、专家运作”模式的结束。2013年6月，美国国立卫生研究院决定退出所有医学指南的制定，转而选择特定机构“签约”——发布最新指南，包括让ACC和AHA共同制定新的高血压指南。对此，其主席GarryGibbons解释道：指南制定的格局发生了很大变化，诊所和患者有更多途径获得有效的治疗策略和临床证据。也正是在这一年，许久未更新的高血压指南迎来了大爆发。欧洲、加拿大和中国各自发布了新的指导方针。吊诡的是，2014年，JNC8专家组在没有任何官方机构认可的情况下，将JNC8公布为“第八届全国委员会委员”。更令人惊讶的是，该指南将60岁以上高血压患者的诊断阈值提高到了惊人的150/90——，这与此前官方指南所坚持的“进一步降低血压”的理念背道而驰。许多机构和科学家公开反对JNC8的发布。2014年1月4日，医学教授DavidK.Cundiff发表文章，呼吁《JAMA》（《美国医学会杂志》）撤回已发表的JNC8指南。Cundiff表示，很明显JNC8不是基于循证医学的指南，许多建议缺乏证据；并可能对患者造成医疗和经济上的伤害。但JNC8的作者之一、爱荷华大学的PaulA.Jamese教授并不相信：“我们的指导方针很简单，只针对60岁以上血压高于150/90的人，以及60岁以下的人血压高于140/90的老年人。90%的人得到了治疗。”“JNC8是基于循证医学的战略指南，新指南是基于理念和概念、与证据相结合的指南框架。”上海卫健委主任医师张伟忠2017年11月，在多次拖延之后，原定于2014年发布的美国高血压新指南终于发布，不少专家指出，新指南既是对JNC8的反叛，也是对JNC7的回归。JNC8的“送达难”，可见美国编写临床指南的复杂性——美国传染病学会在制定莱姆病诊治指南后，一直忙于处理复杂的法律程序；美国预防工作组正在更新其关于女性乳腺钼靶X光检查的指南推荐后，引起了医生和公众的巨大争议。

指南的制定受到临床研究证据、流行病学、人口特征差异和卫生经济学等不同因素的影响。对于同一种疾病，不同国家的临床指南可能会提出不同甚至相反的建议。然而，指南值的下降与患者人数和用药量的增加成正比，而影响指南波动的一些“特殊因素”始终令人担忧。美国家庭医生协会（以下简称AAFP）公开表示反对高血压新指南的原因之一就是过度治疗的潜在危害。“那些从降低血压中获益最多的人是那些患有心血管疾病的人。”AAFP公共卫生和科学部医学主任JenniferFrost表示，大多数人不会受益。在欧美，保险公司判断是否可以报销的标准之一就是医生是否按照指南用药。来自西雅图的家庭医生保罗·A·詹姆斯推测，一旦指南提出降血压的新要求，保险公司就会认为每个患者都需要降血压，医生就有理由开大剂量的药。“但对于那些长期服用多种药物的老年患者来说，多吃药物真的好吗？”“当然，最高兴的还是制药公司。”陈绿源表示，一旦中国按照美国的新标准，很多患者将需要同时服用三种降压药才能达到目标血压。他还补充道，“无论是美国还是中国，抗高血压药物市场的增长都是显着的。”几年前，胡大一也提出过这个问题。他曾在《中华心血管病杂志》上发表文章《中国剂量》，强调不能“跟风”，不能把美国的建议当作教条，更不能为了药企的商业利益而损害人们的健康利益。它是根据北京医生2013年底解读欧洲指南的课件改编的。在课件中，胡大一发现制药公司正在推动高强度、大剂量他汀类药物的临床使用。——以降血脂、胆固醇的明星药立普妥为例，药品说明书上注明每人每天10毫克到80毫克不等。医生根据自己的经验选择毫克，但制药公司在推广时往往主张高剂量为最大剂量。结果，那些只需要40毫克的人却用了80毫克。“动脉硬化的二级预防需要80毫克。”胡大一觉得不可思议。在这个课件中，他还发现制药公司故意将“先使用他汀类药物”演绎为“使用到阿托伐他汀80毫克/天无法耐受、出现严重毒副作用，或者仍然无法降低LDL胆固醇”。只有符合标准的患者才允许使用联合用药。”随后，胡大一在《中国心血管病杂志》上发表文章《中国剂量》，强调不能“跟风”，不能听信美国的建议更让他困惑的是，“一家在中国销售药品的企业对刚刚发布的新指南毫无兴趣”并基于中国的研究、中国的数据和中国的证据，历时两年制定。但他们却非常热情地解读了很多在中国无法实施的药物。”并为他们欢呼雀跃，“重新推出”？张玉清告诉南方周末记者，指南很难完全排除药企的影响。政府研究经费的限制导致高血压临床试验的资金90%以上来自企业：“即使是政府主导的项目也需要制药公司提供药品。”但他也承认，在世界范围内，指南制定的专家最终重要的仍然是实验的科学性：“企业可以‘使用’科学实验和结论，但不能影响它们。

“长期以来，国际社会一直指责中国的临床指南受到影响，但真正的问题是，很多时候，中国无法拿出令人信服的指南，也缺乏使用指南的经验。”陈路远表示，一个好医生必须是一个优秀的医生。细心，必须对指南有深刻的理解，而医疗实践的规则是建立在指南的基础上的。同时，必须有足够的经验和智慧，能够因人而异地处理病人。”最好的医生可以是将指南与临床实践完美结合的人。“南方周末记者采访发现，临床医生对指南的反应大多是“太厚”、“看不懂”、“没有必要”。这种结果反映在临床实践中，即指南的随机性。33,354在基层医院，医生经常给10多岁、20多岁、50多岁、60多岁的患者开同样的剂量。“就像一个没有指南针的水手，或者一个永远出不了海的航海专家，他不是最好的水手。”陈路远说。